THERAPEUTIC RESEARCH On-line

試験背景／目的　欧米において，スタチンによる積極的な脂質低下治療により，血管内超音波（IVUS）でプラークの退縮がみとめられたとの報告がある。日本においても，スタチンによるプラーク退縮効果を評価したIVUS試験としてESTABLISH試験およびJAPAN-ACS試験があるが，いずれも対象は急性冠症候群である。

そこでCOSMOS試験では，コレステロール値が高い安定冠動脈疾患患者を対象に，ロスバスタチンのプラーク退縮効果を検討した。

この試験は第4相試験。多施設共同で実施され，単群でロスバスタチン投与前後を比較した。

3月22日のJCS2009 LBCT IIにおいて代田浩之氏（順天堂大学）がこの試験の結果を発表した。

一次エンドポイントは，プラーク体積の％変化。

試験プロトコール 　対象患者基準は，1) 20～75歳，2) 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を要する慢性冠動脈疾患患者，3) 脂質異常症（未治療の場合はLDL-C≧140m/dLまたは総コレステロール≧220mg/dL，すでに治療中の場合はLDL-C≧100mg/dL，総コレステロール≧180mg/dL），4) PCIを要する75％以上の狭窄が1つ以上，かつ血管内超音波（IVUS）により確認された50％以下の狭窄が1つ以上。除外基準は，試験開始後72時間以内の急性心筋梗塞，NYHA分類III～IVの心不全など。

登録された214例に対し，LDL-C＜80mg/dLを目標にロスバスタチン2.5mg/日から投与を開始し，必要に応じて漸増（最大20mg/日）。試験完了は126例（約60％）。

試験期間は76週間で，試験開始時，および76週後のフォローアップ時にIVUSまたは冠動脈造影（CAG）を実施してプラーク体積を測定した。

試験結果　患者背景は，平均年齢62.6歳，男性76.2％，BMI 25.0kg/m²となり，試験に先行して脂質低下薬が投与されていたのは73.0％，不安定狭心症は7.9％であった。また，最終的なロスバスタチンの平均投与量は16.9mg/日となった。

ベースラインから76週後にかけて，LDL-CおよびLDL-C/HDL-C比は有意に減少し，HDL-Cは有意に増加した（LDL-C: 140.2→82.9mg/dL［P＜0.0001］，HDL-C: 47.1→55.2mg/dL［P＜0.0001］，LDL-C/HDL-C比: 3.12→1.56［P＜0.0001］，TG: 147.8→130.3mg/dL［P＝0.1639］）。

プラーク体積の％変化（一次エンドポイント）は−5.07％（95％信頼区間−7.55～−2.59，P＜0.0001）となり，ロスバスタチンの投与により有意なプラーク退縮がみとめられた。血管体積に有意な変化はみとめなかった（＋0.76％，P＝0.4673）が，血管内腔体積は＋7.25％（P＜0.0001）と有意な増加を示した。

サブグループ解析によると，プラーク体積の有意な低下は，先行する脂質低下薬治療の有無および狭心症のタイプ（不安定/安定）にかかわらずみとめられたが，BMIが25kg/m²以上およびHbA_1cが6.5以上ではみとめられなかった。有害事象は，死亡0例，入院を要する重篤な有害事象は3例10件（貧血・血小板減少，好中球減少，肝機能障害・CRP上昇）。

代田氏は「日本人の安定冠動脈疾患患者を対象に，多施設共同試験としてスタチンによるプラーク退縮効果が初めて示された」とその意義を強調した。

コメントスピーカーの小宮山伸之氏（埼玉医科大学国際医療センター）は，「最強スタチンと呼ばれるロスバスタチンを使い，対象者の多くが安定狭心症でありながら有意なプラーク退縮効果が示されたというのは非常に有意義な結果」と評した。一方で，これまで急性冠症候群患者を対象とした先行研究では15％程度だったプラーク退縮率が，COSMOS試験では約5％と小さかったことを付し，「スタチンによる既治療率が約7割と高かったことがプラークの組織学的性質に影響していた可能性がある」と述べた。