THERAPEUTIC RESEARCH On-line

試験背景／目的 　2005年の米国心臓協会（AHA）の二次救命処置ガイドラインでは，電気的除細動を行っても持続する難治性心房細動（VF）や無脈性心室頻拍（VT）に対する抗不整脈薬としてアミオダロン，リドカインの静注を推奨している。一方，純粋なカリウムチャネル遮断薬であるニフェカラントは，日本でのみ使用されている薬剤。難治性VT/VFに対し，ニフェカラント静注が有効とする報告はいくつかあるが，多施設共同でニフェカラントと従来の標準的な治療薬とを比較したデータはない。

そこで，難治性の院内発症VT/VF例を対象に，ニフェカラントとリドカインの有効性および安全性を比較する前向き観察研究（RELIEF試験）を企画した。

3月20日のJCS2009 LBCT Iにおいて志賀剛氏（東京女子医科大学）がこの試験の結果を発表した。

一次エンドポイントはVT/VFの停止。二次エンドポイントは心拍再開，1ヵ月後の生存，生存退院。

試験プロトコール　対象患者基準は，院内にて発症したVT/VFが2回以上の電気的除細動実施後も持続する例。年齢や基礎疾患に制限は設けなかった。先天性または薬剤誘発性のQT延長症候群は除外した。

ニフェカラントあるいはリドカインを単回静注して不整脈の停止状況を確認し，停止しない場合には電気的除細動および心肺蘇生を継続した。なお，薬剤選択のバイアスを最小限にとどめるため，施設ごとに，日常診療の中でニフェカラントとリドカインのどちらを第一治療薬として用いるかを各々の方針に従って事前登録し，施設ごとにクラスター化を行っている。登録されたのは55例（ニフェカラント群27例，リドカイン群28例）。

試験結果　対象背景では，両群の性別，年齢，基礎疾患，左室駆出率，試験薬投与時の不整脈の種類，VT/VFの発生から試験薬投与までの時間，試験薬投与前の電気的除細動の回数，試験薬の用量，および試験薬投与にかかった時間にいずれも有意な差はなかった。試験薬投与前にエピネフリンを投与した例は，リドカイン群のほうがニフェカラント群よりも有意に多かった（P＜0.001）。

薬剤のみによるVT/VFの停止（一次エンドポイント）は，ニフェカラント群11例に対し，リドカイン群では2例（P＝0.003）。電気的除細動も要した例を含めると，VT/VFの停止はニフェカラント群22例，リドカイン群15例（P＝0.027）。

二次エンドポイントの結果は以下のとおり。心拍再開はニフェカラント群23例，リドカイン群15例（P＝0.011），1ヵ月後の生存は13例，9例（P＝0.35），退院は12例，8例（P＝0.51）。

有害事象は以下のとおり。心停止ニフェカラント群0例，リドカイン群7例（P＝0.017），無脈性電気活動2例，1例（P＝0.97），QT延長1例，0例（P＝0.98）。

志賀氏はRELIEFが観察研究であることを試験の限界として述べたうえで，「電気的除細動抵抗性のVT/VFの停止，および心拍再開に関して，ニフェカラントはリドカインに比べて有効性が高く，安全性の点でもリドカインより優れていたことが示された」と結んだ。

コメントスピーカーの伊藤誠氏（滋賀医科大学）は，リドカイン群でニフェカラント群に比べてエピネフリンの使用率が高かったことに対し，「リドカイン群に血行動態不良の患者が多かった可能性や，施設間で治療方法が異なっていた可能性も考えられる」と述べた。また，「1ヵ月後の生存率や生存退院率には有意差がみられなかったが，この結果には，両群とも発見から薬剤投与までの時間が15～20分と長かったことなどが影響している可能性がある。救命率の低さはわが国の救急医療の課題である」と指摘した。

これをうけ，発表者の志賀氏は「対象背景の違いは大変重要な点だが，この試験は観察研究であり，両群の均等化を図ることはできなかった」と説明した。