THERAPEUTIC RESEARCH On-line
| 心房細動アブレーションのリアルワールド —治療困難例から合併症管理まで— |
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家坂 義人氏（土浦協同病院循環器センター内科）
熊谷浩一郎氏（福岡山王病院ハートリズムセンター）
Feifan Ouyang氏（Asklepios Klinik St.Georg, Hamburg, Germany）によるKeynote Lectureに続き，5名のシンポジストが講演。心房細動アブレーション後の心房頻拍への取り組みなどを紹介。まさに“リアルワールド”が凝縮された発表となった。
●持続性心房細動アブレーション後の再発性心房頻拍に対するアブレーション
高橋 良英氏（横須賀共済病院循環器センター内科）
心房細動（AF）アブレーション後に好発する心房頻拍（AT）とそのアブレーションによる予後を臨床的に検討した結果を報告した。
AFアブレーション後，約30％でATを再発したが，3Dマッピングシステム（CARTO®)：ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社）によりほとんどのATについてメカニズムが同定され，それらはマクロリエントリー，局在起源頻拍，局在リエントリーであることがわかった。最終的に86％の症例で，アブレーション後の洞調律維持が可能であった。
●慢性心房細動に対する同側拡大肺静脈付加心房基質修飾アブレーションの予後と術後心房頻拍の治療
鵜野 起久也氏（土浦協同病院循環器センター内科）
慢性心房細動（CAF）に対する，CARTO®)を用いた同側拡大肺静脈付加心房基質修飾アブレーション（EEPVI-LASA）の症例データを紹介した。
アブレーションを施行した203例のうち，45例で心房頻拍（AT）が再発したため，セカンドセッションが行われた。9例ではサードセッションまで行われた。中隔に基質が残っている場合にATが再発し，これをつぶしていくのがセカンド，サードセッションの特徴。心腔内直流除細動閾値（ADFT）が＜20の症例は，≧20以上の症例と比べ有意にAT再発が抑制された。
心房基質への積極的な修飾アブレーションに対し，フロアからは「リエントリーが次々と移動するのはフラグメンテーションし過ぎたせいではないのか。もっとシンプルに施行すべきではないか」といった慎重な意見もみられた。
（写真提供 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社）
●EnSiteを用いた心房細動アブレーションの難治例の同定と対策および合併症への対策
土谷 健氏（熊本中央病院循環器科）
どのような心房細動（AF）症例において，単独の拡大肺静脈隔離（CPVI）が有効であるか，どのように合併症を予防するかについて，自身のデータをもとに解析し，結果を報告した。
3Dマッピングシステム（エンサイトシステム®)：セント・ジュード・メディカル株式会社）にて電位を測定。左房に低電位領域（LVZ）がない症例では，CPVIのみで多くの症例がAF停止可能であったが，LVZがある場合は左房全体に電気的ダメージを受けるため，CPVIに加え左房本体の通電が必要であることが示された。土谷氏は「エンサイトシステムを用いることで，二次性心房頻拍への対処が容易かつ有効にできた」とし，実用性を強調した。
●心房細動アブレーション後の再発に関するリアルワールド—カルジオフォンを用いた検討—
高月 誠司氏（慶應義塾大学医学部循環器内科）
心房細動（AF）アブレーション後の再発について，携帯型心電図（カルジオホン®)：日本光電工業株式会社）を用いて診断したデータを報告した。
カルジオホンは患者の手指より30秒/回データを記録し，そのデータはPHSによりサーバーに送られる。AFアブレーション後，2回/日データを記録し，6ヵ月間追跡。AF再発の場合には，抗不整脈薬を投与し，3ヵ月以上持続する場合にはセカンドセッションを施行した。
発作性AFよりも持続性AFでアブレーション後の再発が多くみられたが，その半分以上が一過性であり，自然治癒した。再発は左房容積が大きく，AF罹病期間が長い例で多くみられた。このことから，高月氏は「AFの再発には心房リモデリングなどが関連している可能性がある」と考察。
フロアからは，「携帯型心電図はコンプライアンスが良いと思われるが，1回に30秒しかデータが記録できず，夜間の記録もできないので，ホルター心電図と組み合わせるべき」との意見もあがった。
●心房細動カテーテル・アブレーションにおける横隔膜麻痺と食道潰瘍の予防
佐竹 修太郎氏（葉山ハートセンター不整脈センター）
広範囲に焼灼する心房細動（AF）アブレーションの予後は良好だが，横隔膜神経麻痺や食道潰瘍など，さまざまな合併症を引き起こす。高周波ホットバルーンを用いたAFアブレーションにより，これらの合併症を回避できるかを検討し，その結果を報告した。
食道温度が急激に上昇した際はバルーン温度を下げ，また後期には食道内への冷却水の注入をくり返した。薬剤抵抗性AF患者278例にホットバルーンによるアブレーションを施行し，全例で成功。冷却水を注入しなかった例では食道温度が43℃を超え，食道潰瘍が発現したが，39℃に冷却した例では食道潰瘍はみられなかった。また，横隔膜ペーシングにより，右横隔膜神経伝導能低下を瞬時にとらえることで，横隔膜神経麻痺を回避できることを示した。
各講演終了後に，フロアと演者間で活発な意見の交換が行われ，予定時刻を過ぎてもその議論は続き，最終的には時間の関係で打ち切られるほどであった。座長の熊谷氏は「このシンポジウムにより心房細動アブレーションの問題点が明らかになり，それをいかに克服していくかが今後の課題である」と締めくくった。
