THERAPEUTIC RESEARCH On-line

試験背景／目的　ACCORD試験は，2型糖尿病患者を対象に，心血管疾患を抑制する治療法を検討した3つの試験（糖尿病試験，血圧試験，脂質試験）で構成されるプログラムである。

糖尿病試験は，心血管イベント抑制効果を，HbA1c値を正常範囲に低下させる厳格療法（目標HbA1c値＜6.0％）と標準療法（目標HbA1c値7.0～7.9％）で比較したが，厳格療法は標準療法に比べ，心血管イベントを抑制せず，死亡率を上昇させたため，早期中止となった（N Engl J Med. 2008;358:2545-59.[PubMed] ）。

ACCORD Blood Pressure Trialでは，厳格降圧療法が2型糖尿病患者の心血管疾患のリスクを抑制するかを検討した。

糖尿病は心血管疾患の危険因子であり，収縮期血圧（SBP）の上昇によりリスクが高まるため，JNC 7ではSBP≧130mmHgの糖尿病患者には降圧治療が推奨されている（JSH 2009も同様）。しかし，これまで，その有用性を支持するエビデンスはなかった。

そこで，2型糖尿病患者を対象とし，降圧目標をSBP≦120mmHgに設定した治療（厳格療法）と≦140mmHgに設定した治療（標準療法）の心血管イベント抑制効果を検討する，多施設共同，ランダム化試験，ACCORD Blood Pressureが行われた。

一次エンドポイントは主要心血管イベント（非致死性心筋梗塞［MI］，非致死性脳卒中，心血管死）。二次エンドポイントは，一次エンドポイント＋血行再建術または慢性心不全による入院，致死性冠動脈疾患＋非致死性MIまたは不安定狭心症，非致死性MI＋致死性または非致死性脳卒中，非致死性MI＋全死亡＋心血管死＋入院または心不全死。

3月14日のLate-Breaking Clinical Trials Iにおいて，William C. Cushman氏（Veterans Affairs Medical Center, Memphis）がこの試験の結果を発表した。また，同日，New England Journal of Medicine誌の電子版に論文が掲載された。

試験プロトコール　ACCORD試験には米国とカナダの77施設が参加。対象は，2型糖尿病罹病歴3ヵ月以上，HbA1c値7.5％～11％，心血管疾患高リスク（臨床疾患，無症候性疾患，または二つ以上の危険因子），40歳以上（心血管疾患既往あり），55歳以上（心血管疾患既往は問わず），SBP≧130mmHg，尿蛋白＜1.0mg/24h相当，血清クレアチニン値≦1.5mg/dLの4,733例。

厳格療法群（SBP≦120mmHgへの降圧を目標とする）と標準療法群（SBP≦140mmHgへの降圧を目標とする）にランダム割付けし，それぞれ目標血圧を目指し，降圧薬を投与した。定期的な来院時に血圧を測定し，降圧薬の投与を調整した。

厳格療法群（2,362例）では，2種類の降圧薬（利尿薬にACE阻害薬，ARBまたはβ遮断薬を併用）を投与し，降圧が十分でない場合に他の降圧薬を追加した。標準療法群（2,371例）では，SBP≧160mmHgまたは，2回続けてSBP≧140mmHgの場合に降圧治療を厳格した。

試験結果　患者背景は，平均年齢62歳，女性48％，心血管イベント既往34％，白人61％，黒人24％，ヒスパニック系7％，血圧139/76mmHg，降圧治療を受けている例87％，血清クレアチニン値0.9mg/dL，推算糸球体ろ過量92mL/min/1.73m²，糖尿病罹病期間10年，HbA1c 8.3％，BMI 32であった。

一次エンドポイントの発生は，厳格療法群で208例（1.87％），標準療法群で237例（2.09％）であり，両群で差がなかった（ハザード比 0.88，95％信頼区間 0.73～1.06，P＝0.20）。二次エンドポイントのうち，脳卒中の発生率は標準療法群に比べ，厳格療法群で有意に低下していた（0.32％ vs 0.53％，P＝0.01）。

重篤な有害事象は厳格療法群で有意に少なかった（1.3％ vs 3.3％ ，P＜0.0001）。

この結果についてCushman氏は「2型糖尿病患者における厳格降圧治療の心血管イベント抑制効果は，標準降圧療法と差がないことが示されました」と結論。しかし「厳格降圧療法は脳卒中を抑制しており，この見地からは120mmHg以下への降圧は有用であるといえる」との見解を示した。

パネリストのElijah Saunders氏は，「疫学的データからは，正常血圧は120/80mmHg未満であることが示されているにも関わらず，ACCORD Blood Pressure Trialでは予想に反して，厳格な降圧のベネフィットが示されませんでした。今後，どのような患者で厳格な降圧が有用であるのか，この試験の結果を徹底的に再検討する必要がある」と指摘した。