THERAPEUTIC RESEARCH On-line

社会の高齢化に伴い，心房細動の有病率も増加しており，心房細動は現在最も注目されている循環器疾患の一つである。近年の多くのエビデンスの発表をうけ，2010年，2011年にヨーロッパ，米国において，相次いで治療ガイドラインがアップデートされた。

心房細動の薬物治療の論点としては，症状に対応するダウンストリーム治療，たとえばレートコントロールと，リズムコントロールの比較が主流であったが，レニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬，スタチンなどによって，心房細動基質にはたらきかける，いわゆるアップストリーム治療に関しても検討されてきた。心房細動を発生させるアップストリームにはたらきかけることで，心房細動発作を予防，軽減できるのではないかという考えだ。

この根拠として頻繁に引用されたのが，大規模臨床試験であるLIFEのサブ解析である（表1）。この解析ではRA系阻害薬による新規心房細動発症の予防効果が示されていた。一方，アップストリーム治療によりRA系阻害薬による心房細動の二次予防効果を検討した試験では，一次エンドポイントで有効性を示したものは少ない（表2）。2010年にJournal of American College of Cardiology 誌に掲載されたメタアナリシスではRA系抑制の意義は一次予防，二次予防，病態によって異なることが示されている（表3）。

2011年3月，New England Journal of Medicine 誌にACTIVE Iが発表された（表2）。ACTIVE IはARBイルベサルタンの心房細動患者における心血管イベント抑制効果を，プラセボ対照で検討した試験である。一次エンドポイントで有意差はみられなかったが，心不全による入院や，入院イベントを抑制した。このことから著者らは，心房細動患者に対するRA系阻害薬を用いた治療では，心不全合併の抑制を重要視すべきではないかとしている。

RA系阻害薬による心房細動治療はこれまでアップストリームを目指していたが，今後はその目的が変わるのかもしれない。