THERAPEUTIC RESEARCH On-line

11月14日〜18日，オーランド（米国）において，米国心臓協会（AHA）の学術集会が開催された。本学会には心血管領域の専門家が世界各地から集まり，発表演題の数が多いだけでなく，その質が高いことから循環器分野における最高峰の学会の一つといえる。5日間にわたり，7つの専門分野に分けて発表された。

ここでは，今年新たに加わったセッション”Late-Breaking Clinical Science”のなかから，とくに日本の臨床医の関心が高いと思われるセッションを取り上げ，その概要を紹介する。

Mark Hlatky, MD. （Stanford University School of Medicine，米国）

試験背景／目的　BARI 2D試験は，冠動脈疾患を合併した2型糖尿病患者2,368例を対象とし，即時血行再建術（PCIまたはCABG）施行＋積極的薬物治療と積極的薬物治療（＋必要に応じて血行再建術），およびインスリンに対する2つの治療戦略（インスリン抵抗性改善治療，インスリン治療）を比較した2×2ファクトリアルデザインのランダム化比較試験である。

対象患者は担当医によってPCIを意図したグループかCABGを意図したグループかに決められ，その後，血行再建術＋積極的薬物治療群と積極的薬物治療群，インスリン抵抗性改善治療群とインスリン治療群にランダム割付けされた。

一次エンドポイントは全死亡，主要二次エンドポイントは主要心血管イベント（死亡＋心筋梗塞＋脳卒中）。本年（2009年）6月のNew England Journal of Medicine（N Engl J Med. 2009; 360; 2503-15[PubMed]）に主要結果が報告され，一次エンドポイント，主要心血管イベントのいずれも，即時血行再建術＋積極的薬物治療群と積極的薬物治療群間，あるいはインスリン抵抗性改善治療群とインスリン治療群の間で差はみられなかった。

臨床アウトカム以外に経済的アウトカムも実際の臨床においては重要である。治療の費用は臨床アウトカムに左右される部分もあるため，ランダム化比較試験においては，臨床アウトカムと経済的アウトカムの両者が評価されることが望ましい。

そこで今回，BARI 2D試験における4年間の経済的アウトカムについて解析が行われ，その結果が11月17日のLate-Breaking Clinical Science IIIにおいて，Mark Hlatky氏（Stanford University School of Medicine）により報告された。また，同日，Circulation誌の電子版に論文が掲載された。

方法　BARI 2D試験に参加した49施設のうち46施設の患者2,005例における，入院，通院，治療，検査や処置にかかった3ヵ月ごとの費用，4年間の累積費用を解析し，一生涯における費用対効果を算出した。

試験結果　血行再建術＋積極的薬物治療群と積極的薬物治療群に分けて4年間での費用をみてみると，血行再建術＋積極的再建術群のほうが有意に高額であった（P＜0.001）。

対象をPCIグループとCABGグループで分けてみると，PCIグループでは治療戦略による差はなかったが，CABGグループでは血行再建術＋積極的薬物治療群のほうが積極的薬物治療群よりも有意に費用が高かった（P＜0.001）。

インスリン治療戦略別にみると，4年間ではインスリン治療群に比べインスリン抵抗性改善治療群のほうが費用が高いという傾向がみられ，一生涯では有意に高額となった（P＜0.001）。

4年間の費用対効果をみると，PCIグループ，CABGグループともに積極的薬物治療が優れており，インスリン抵抗性改善治療では血行再建術との組み合わせが優れていた。

一生涯での費用対効果については，＄50,000を上限とすると，PCIグループでは積極的薬物療法が優れており，一方で，CABGグループでは積極的薬物療法の有効性は高くなかった。インスリン治療戦略の一生涯での費用対効果については，インスリン抵抗性改善治療とインスリン治療の間でほとんど差がなかった。

ただし，BARI 2D試験の5.3年の追跡期間のうち，この解析では4年間のデータしか解析対象としていないが，治療の効果が十分に発揮されるにはより長期間のデータが必要である。また，一生涯にわたる費用対効果は，解析モデルやサンプルのばらつきによって影響される，という制限が存在する。

この結果についてHlatky氏は「4年間でのデータでは，即時血行再建術とインスリン抵抗性改善治療は他の治療戦略に比べ，より費用が高額であることが示されました。しかし，費用対効果は対象期間によって変化します。生涯にわたる費用対効果を考えるならば，PCIグループに割り付けられるような患者では積極的薬物治療が優れており，CABGグループに入るような患者では血行再建術のほうが優れています。インスリンの治療戦略については，インスリン抵抗性改善治療とインスリン治療にちがいはありませんでした。今回の結果は4年間のデータを解析したものですので，より長期のフォローアップが必要です」と総括した。

DiscussantのSharon Lise-Normand氏（Boston，米国）は，「解析対象の2/3は米国以外の患者です。そのため，各国間での比較が必要かもしれません」と指摘。さらに，「解析対象はBARI 2D試験参加者の34％のみであること，また施設間でどのくらい治療やリソースの使用に差があるのか明確でないですし，この結果をどのような患者にあてはめればよいのか，詳細な検討が必要です」と問題を提起した。